Заявление о намерении заключить генеральное соглашение. Вариант 2

Приложение 3 к Письму Банка России от 27.02.2013 N 29-Т

"__" __________ 20__ г.

Территориальное учреждение Банка России
---------------------------------------

Заявление
о намерении заключить генеральное соглашение

___________________________________________________________________________
указывается наименование генерального соглашения

Настоящим _____________________________________ (____________________),
(полное фирменное наименование и сокращенное фирменное
наименование кредитной организации)
лицензия  Центрального  банка  Российской  Федерации  на  осуществление
банковских операций ______________________________________________________;
(дата выдачи и номер)
почтовый   адрес  для  получения  корреспонденции  от  территориального
учреждения Банка России: _________________________________________________,
выражает намерение заключить с Банком России генеральное соглашение
__________________________________________________________________________.
указывается наименование генерального соглашения

К настоящему заявлению прилагаются:
два подписанных экземпляра генерального соглашения, на ___ листах;
доверенность  на подписание генерального соглашения, содержащая образец
подписи  лица,  уполномоченного  на  его  подписание, либо копия документа,
подтверждающего  полномочия  должностного  лица  кредитной  организации  на
подписание  генерального  соглашения,  заверенная  в порядке, установленном
законодательством   Российской   Федерации   (при  подписании  генерального
соглашения  руководителем  кредитной  организации  к  заявлению прилагаются
только два подписанных экземпляра генерального соглашения), на ___ листах.

Наименование должности
уполномоченного лица
кредитной организации         Личная подпись         Инициалы, фамилия

Дата
М.П.

Наименование должности
исполнителя,                  Личная подпись         Инициалы, фамилия
номер телефона

Источник - Письмо Банка России от 27.02.2013 № 29-Т (с изменениями и дополнениями на 2013 год)